CAS PRATIQUES DE COTATION D’ACTES INFIRMIERS - CAS N° 2

CAS PRATIQUES DE COTATION D’ACTES INFIRMIERS

Synthèse du précédent cas :

Le premier cas pratique présenté a obtenu avec succès plus de 130 échanges de vue de grande qualité, nous permettant de dire que ce type d’exercice entre les idel sur des questions qui les préoccupent au quotidien représente un réel besoin permanent dans la profession.

Nous avons pu observer que la solution de cotation la plus adaptée pour les actes pratiqués par les idel comportait toujours un degré d’incertitude provenant du fait que les caisses d’assurance maladie ne sont pas en mesure de donner des réponses claires sur les interprétations qu’elles adoptent des définitions des actes dans la NGAP.

L’inquiétude des idel qui souhaitent constamment rester dans les limites de « tact et mesure » est provoquée au fil de ces dernières années par la disparition des anciens services RPS (relations avec les professionnels de santé) qui assuraient avant un dialogue permanent avec les caisses.

Le dialogue n’existant plus, il a été remplacé par la menace de contrôles administratifs à postériori (prescrit sur 3ans), établis sur des critères non connus, usant de moyens contestables ou de statistiques non contrôlables, remettant en question les accords tacites établis lors des ententes préalables pour réclamer souvent des montants déraisonnables de paiements indus.  

Cette situation constitue une véritable entrave à l’exercice de la profession. Plusieurs commentaires ont montré comment les idel s’interrogent sur l’existence d’un quota décidé par les caisses limitant le nombre d’actes, par exemple la question qui revient régulièrement : « combien d’AIS3 par jour sont-ils admis par les caisses, 26, 34 ou plus ». Ce, même si un arrêt de la Cour de Cassation faisant jurisprudence a précisé que le temps indiqué pour la facturation d’un AIS3 soit ½ heure ne pouvait en aucun cas servir de moyen de preuve pour considérer que l’acte ne devait pas être remboursé par la caisse. La raison est que les CPAM continuent de harceler les idel par des contrôles jugés dans tous les cas comme injustes par les instances de second degré des Tribunaux.

Cas pratique 2

Une patiente âgée de 84 ans, incapacité totale d’effectuer ses soins d’hygiène et de toilette, dans l’incapacité totale de gérer son traitement thérapeutique, préparation du pilulier. Surveillance des courbes. Souffre d’un important ulcère de la jambe dont les soins entrent dans la catégorie  pansements lourds et complexes.

La prescription médicale et la DSI établissent des passages matin et soir pour les soins tous les jours dimanche et fériés compris.

L’état de santé de cette patiente nécessite un ensemble de soins dont l’importance et les conditions de pénibilité entraînent une cotation en AIS3 entre 3 et 4 par jour. Nous présentons 2 solutions une haute et une basse et attendons vos commentaires sur les options choisies.

L’étude de la cotation se résume à une seule journée normale :

1ère solution haute
	MATIN	SOIR
Prise en charge globale du patient dans le cadre de la DSI (2 AIS3 matin 2 AIS3 le soir)	15,90	15,90
Pansement d'ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm² (1AMI4 à 100%)	12,60
Majoration de Coordination infirmière justifiée sur pièces	5,00
déplacements par passage	2,50	2,50
	36,00	18,40
	54,40 €
2ème solution basse
	MATIN	SOIR
Prise en charge globale du patient dans le cadre de la DSI (2 AIS3 matin 1 AIS3 le soir)	15,90	7,95
Pansement d'ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm² (1AMI4 à 100%)	12,60
déplacements par passage	2,50	2,50
	31,00	10,45
	41,45 €

Merci de donner votre avis sur Face Book en commentaires à l’article

A votre avis à combien de patients comme cette dame limiteriez-vous l’effectif journalier de personne dans la tournée de l’idel ?

Pensez-vous que ce nombre dépendent des conditions de la tournée de l’idel ou encore de sa capacité à s’organiser ou à sa rapidité d’exécution et sa concentration ?