Préambule
Nous souhaitons publier une série de cas pratiques de
cotation d’actes infirmiers réalisés par des idel dans des situations vécues
auprès de leurs patients.
Le but : échanger les expériences, préparer des
arguments de défense en cas de litige sur les cotations ou plus globalement sur
la remise en question des facturations par les caisses.
Nous savons que chacun parmi les idel a déjà étudié la NGAP.
Toutefois, ce document établi unilatéralement par la CNAM pour servir de
réglementation aux différentes caisses d’assurance maladie, présente de
nombreux défauts quant à l’interprétation de ses articles. De surcroît en
pratique, lorsqu'une précision est demandée aux caisses d’assurance maladie sur
la définition d’un acte ou de sa cotation, l’agent SS chargé de répondre renvoie à la lecture de la NGAP sans pouvoir s’engager sur l’interprétation qui sera
faite ultérieurement de ses articles lors des contrôles. Des contrôles qui ne
cessent de se multiplier depuis 5 ans, effectués par des services
investigations et répression des fraudes qui ne connaissent que les
statistiques très contestables, issues de traitements informatisés
incontrôlables.
Cas pratique 1
(Adressez-nous le cas que vous souhaitez mettre à l'étude par mail à : informidel@gmail.com)
Une patiente
de + de 75 ans, état de santé physique et psychologique difficile, diabétique, insulinodépendante,
en difficulté pour effectuer ses soins d’hygiène et dans l’incapacité totale de
gérer son traitement thérapeutique.
La
prescription médicale complémentaire à la DSI établit avec précision les heures
de passage (contrôle glycémie et injections insuline), 7h, 12h et après19h tous
les jours dimanche et fériés compris.
Nous
résumerons l’étude à la cotation établie au cours d’une seule journée, soit un
dimanche :
Nous avons interrogé la CPAM13 sur la cotation de tels actes
pour cette patiente.
Notre message a été suivi d’un appel téléphonique par un
agent de la caisse qui nous renvoie à la NGAP.
La question de facturer 1 AIS3 pour chaque passage dans le
cadre de la démarche de soins comprenant aussi les dextro et injections
insuline reste sans réponse de la caisse. Celle du cumul 1 nuit et 2 fériés le même jour aussi.
Merci de donner votre avis sur Face Book en commentaire à l’article
Adressez-nous le cas que vous souhaitez mettre à l'étude par mail à : informidel@gmail.com
Bonjour,
RépondreSupprimerComment justifiez-vous "1 AMI 0.50" (en lieu et place de "1/2 AMI 1") ?
En effet, patient insulinotraité = Article 5 bis = cumul des actes : donc il faut compter AMI 1 + AMI 1 à taux plein.