Préambule
Nous souhaitons publier une série de cas pratiques de
cotation d’actes infirmiers réalisés par des idel dans des situations vécues
auprès de leurs patients.
Le but : échanger les expériences, préparer des
arguments de défense en cas de litige sur les cotations ou plus globalement sur
la remise en question des facturations par les caisses.
Nous savons que chacun parmi les idel a déjà étudié la NGAP.
Toutefois, ce document établi unilatéralement par la CNAM pour servir de
réglementation aux différentes caisses d’assurance maladie, présente de
nombreux défauts quant à l’interprétation de ses articles. De surcroît en
pratique, lorsqu'une précision est demandée aux caisses d’assurance maladie sur
la définition d’un acte ou de sa cotation, l’agent SS chargé de répondre renvoie à la lecture de la NGAP sans pouvoir s’engager sur l’interprétation qui sera
faite ultérieurement de ses articles lors des contrôles. Des contrôles qui ne
cessent de se multiplier depuis 5 ans, effectués par des services
investigations et répression des fraudes qui ne connaissent que les
statistiques très contestables, issues de traitements informatisés
incontrôlables.
Cas pratique 1
(Adressez-nous le cas que vous souhaitez mettre à l'étude par mail à : informidel@gmail.com)
Une patiente
de + de 75 ans, état de santé physique et psychologique difficile, diabétique, insulinodépendante,
en difficulté pour effectuer ses soins d’hygiène et dans l’incapacité totale de
gérer son traitement thérapeutique.
La
prescription médicale complémentaire à la DSI établit avec précision les heures
de passage (contrôle glycémie et injections insuline), 7h, 12h et après19h tous
les jours dimanche et fériés compris.
Nous
résumerons l’étude à la cotation établie au cours d’une seule journée, soit un
dimanche :
1ère solution
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